様式第１号（財団基準第3条関係）

体育施設利用料金減免申請書
平成　　　年　　月　　日

帯広市指定管理者
（一財）帯広市文化スポーツ振興財団　
団体名　　　　　　　　　　　　　
　申請者　代表者名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　減　額
次の理由より　　　　　　　　　　　　　　利用料金の　　　　　を受けたいので申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　免　除

記
使用年月日	平成　　年　　月　　日から
平成　　年　　月　　日まで	午　　　　　時　　　　分から
午　　　　　時　　　　分まで	
使用目的		
減免の理由		
※減免前の利用料金	※減　免　額	※減免後の利用料金	
施設利用料　　　　　　　円
暖房料　　　　　　　円
物件料　　　　　　　円
　　計　　　　　　　　　円	暖房料は減免しない

　　　割　　　　　　　　円	施設利用料　　　　　　　円
暖房料　　　　　　　円
物件料　　　　　　　円
　　計　　　　　　　　　円	

※印は記入しないで下さい。